Jak leczyć chorobę hemoroidalną (hemoroidy)? Oto jest pytanie.

W języku medycznym istnieje pojęcie leczenia objawowego i przyczynowego. Leczenie objawowe nie usuwa przyczyny schorzenia, ale zazwyczaj łagodzi lub likwiduje jego objawy. W leczeniu objawowym  przyczyna schorzenia pozostaje  poza zasięgiem procesu leczniczego. "Prawdziwym" leczeniem jest leczenie przyczynowe - likwidujące przyczynę schorzenia. 

Dlaczego lekarze, mając tę świadomość, stosują jednak czasem leczenie objawowe?  Najogólniej rzecz ujmując, leczenie objawowe stosuje się w takich schorzeniach, dla których sposób leczenia przyczynowego nie jest znany,  lub tam, gdzie leczenie przyczynowe byłoby znacznie bardziej obciążające dla chorego niż leczenie objawowe. 

Klasycznym przykladem leczenia objawowego jest... stosowanie kropli do nosa w katarze. Teoretycznie można byłoby zwalczac katar lekami przeciwwirusowymi, co byłoby leczeniem przyczynowym, ale co powiedziałaby na to wątroba zakatarzonego:-)  Wystarczy przysłowiowe siedem dni i krople do nosa, a o zwalczenie infekcji wirusowej postara sie, zazwyczaj skutecznie... sam nasz organizm. Krople do nosa pomagają nam przetrwać ten tydzień bardziej komfortowo. 

Czy jednak można leczyć objawowo schorzenie o którym wiemy, że:

  • nie zostanie zwalczone, tak jak katar, przez systemy obronne organizmu,
  • istnieją dla tego schorzenia metody leczenia przyczynowego? 

Odpowiedź na to pytanie, wbrew pozorom, nie jest łatwa, jeżeli schorzeniem tym jest choroba hemoroidalna - w jezyku potocznym zwana "hemoroidami".

Mając do dyspozycji klasyczne zabiegi operacyjne, których skuteczność bywała niewielka, ich wspólną cecha charakterystyczną był wielodniowy ból pooperacyjny, lekarz stawał przed trudnym wyborem i często decydował się na leczenie objawowe czopkami, maściami i nasiadówkami, świadomie wybierając  "gorszy" rodzaj leczenia, szczególnie w początkowych stopniach zaawansowania choroby hemoroidalnej. W takim wyborze nie było nic nieprawidłowego! 

Sytuacja trochę zmieniła się wraz z rozwojem metod małoinwazyjnych. Metody te były znacznie bardziej przyjazne dla pacjenta niż klasyczne leczenie operacyjne ale nadal, z przyczyn technicznych, można je było stosować w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Wczesne stadia choroby hemoroidalnej nadal nie pozostawiały lekarzowi wyboru i słusznie podejmował on decyzję o wyłącznie objawowym leczeniu wczesnych stadiów schorzenia. 

Wprowadzenie do praktyki klinicznej metod małoinwazyjnych, których istotą jest zachowanie guzków krwawniczych, oraz oddziaływanie wyłącznie na naczynia zaopatrujące je w krew, co skutkuje  zmniejszeniem ukrwienia hemoroidów, a tym samym ich obkurczaniem - pozwoliło na zastosowanie tych metod w początkowych stadiach choroby hemoroidalnej, dotychczas leczonych wyłącznie farmakologicznie - objawowo.

Dlatego metody małoinwazyjne - oszczędzające guzki krwawnicze i jednocześnie leczące przyczynę - gwarantują: największa skuteczność, w najwcześniejszym stadium choroby, przy najmniejszej inwazyjności. 

 

 

 

 

Pojawienie się  metod małoinwazyjnych, które można stosować w I0 i II 0 choroby hemoroidalnej, powinno być dla wszystkich lekarzy leczących chorobę hemoroidalną sygnałem do powszechnego odejścia od objawowej terapii tego schorzenia. Jedynym ograniczeniem jest obecnie dostępność najnowszych metod małoinwazyjnych. Wynika ona wyłącznie z braku finansowania tych procedur przez NFZ

Niestety, Narodowy Fundusz Zdrowia nie wykazuje zainteresowania metodami mało- i mikroinwazyjnymi Najwyraźniej dla Pań i Panów decydentów NFZ-owych mała inwazyjność, wysoka skuteczność i relatywnie niska cena procedury to pojęcia z bajki "o żelaznym wilku".   

 

Leczenie przyczynowe 

Metody operacyjne

Wśród współczesnych metod operacyjnych, stosowanych w leczeniu choroby hemoroidalnej, największa popularnością cieszą się:

  • hemoroidektomia (otwarta) sposobem Milligana-Morgana,
  • hemoroidektomia (zamknięta) sposobem Fergusona, 
  • hemoroidektomia podśluzówkowa sposobem Parksa, 
  • hemoroidopeksja z mukosektomią sposobem Longo, 
  • zabieg Morinagi, czyli podkłucie tętnic hemoroidalnych pod kontrola ultrasonografu  dopplerowskiego [metoda zwana tez też DGHL, od: Doppler Guidet Haemorrhoidal Artery Ligation] 

Trzy pierwsze metody wymagają hospitalizacji chorego, są wykonywane w znieczuleniu ogólnym albo zewnątrz- lub podoponowym, co samo w sobie niesie zwiększone ryzyko operacyjne. Są również bardzo uciążliwe dla chorego ze względu na silny, kilkudniowy ból pooperacyjny. Zabieg Longo i zabieg Morinagi są obecnie w Polsce, wykonywane również poza szpitalami w warunkach tzw "chirurgii jednodniowej", głównie w ośrodkach prywatnych. 

 

 

Metoda Longo, czyli hemoroidopeksja z mucosectomia, wymaga użycia specjalnego jednorazowego staplera, którego wysoki koszt jednostkowy znacznie ogranicza dostępność metody. Drugim ograniczeniem jest stopień zaawansowania schorzenia - metoda Longo najlepiej sprawdza się w III0 i IV0 choroby hemoroidalnej. W I0 wogóle się jej nie stosuje,  a w II0 stosowanie jej jest mocno dyskusyjne. 

 

 

 

 

 

Zabieg Morinagi (DGHL) jest najmniej inwazyjny wśród metod operacyjnych i najbardziej inwazyjny wśród metod instrumentalnych, co stawia tę metodę pomiędzy klasycznymi metodami operacyjnymi a małoinwazyjnymi.

Osobiście, bardziej widzę ją wśród metod małoinwazyjnych. Zaletą tej metody jest bardzo wysoka skuteczność, sięgająca 93%. Drugą zaletą jest możliwość likwidacji wypadania błony śluzowej odbytu, które często towarzyszy chorobie hemoroidalnej. Wadą zabiegu Morinagi jest  konieczność stosowania dość kosztownego sprzętu, w postaci dedykowanego ultrasonografu dopplerowskiego, jak i bardzo kosztownych, jednorazowych anoskopów z wbudowanymi sondami ultradźwiękowymi.  

 

 

 

Metody małoinwazyjne, tzw. instrumentalne,

Do metod małoinwazyjnych, zwanych czasem instrumentalnymi , należy zaliczyć:

  • obliterację poprzez wstrzykiwanie do guzków substancji sklerotyzujących,
  • fotokoagulację podczerwienią,
  • fotokoagulacje laserową,
  • krioterapię (zamrażanie),
  • termoterapię,
  • koagulację diatermią dwubiegunową,
  • gumowe opaski (operacja Barrona),
  • koagulację diatermię jednobiegunową - metoda HEMORON® (w USA znana pod nazwą ULTROID®

Obliteracja

Obliteracja jest tania, ma małą skuteczność, ale jest najszybszą z metod instrumentalnych. Przy zastosowaniu specjalnych igieł można jednym wkłuciem zobliterować wszystkie guzki krwawnicze jednocześnie.  

 

 

 

 

 

Krioterapia

Krioterapia jest również mało skuteczna i powoduje utrudnione gojenie się owrzodzeń powstałych po wymrażaniu hemoroidów. Część autorów uważa ją za błąd w sztuce.

 

Fotokoagulacja

Fotokoagulacja podczerwienią nieco tylko przewyższa swoje poprzedniczki. Lasery są bardzo kosztowne i "trudne" do opanowania, szczególnie przez początkującego operatora.

 

 

 

 

 

 

 

Koagulacja

Koagulacja diatermią dwubiegunową, np. LigaSure, jest skuteczna, ale cena sprzętu i jednorazowego wyposażenia powoduje, że stosowanie koagulacji bipolarnej LigaSure wyłącznie  do ambulatoryjnego do leczenia choroby hemoroidalnej jest nieuzasadnione ekonomicznie. 

 

Gumki, czyli met. Barrona

Największą popularność wśród metod małoinwazyjnych zyskała sobie, wprowadzona w 1963r. metoda Barrona - popularnie zwana metodą "gumek", która daje ok. 80% skuteczność, pod  warunkiem, że posługuje się nią doświadczony lekarz.

Ponieważ metoda jest tania i łatwa w stosowaniu, chętnie sięgają po nią początkujący adepci sztuki proktologicznej... Czasem prowadzi to do wręcz kuriozalnych efektów np. gumka założona na okołoodbytnicze wyrośla skórne:-(

Metoda Barrona nie jest też pozbawiona wad, powodowanych nie "czynnikiem ludzkim", lecz wynikających z istoty metody. Najpoważniejszą, a zarazem najbardziej niebezpieczną jest możliwość... krwotoku z naczyń tętniczych zaopatrujących guzek krwawniczy. Jeżeli do guzka krwawniczego dochodzi  naczynie o dużej średnicy, to istnieje możliwość, że po odpadnięciu martwiczego guzka wystąpi intensywne krwawienie, a nawet krwotok. Jest to powikłanie rzadkie, ale znane są nawet wypadki zgonów z tego powodu. Na temat zakresu stosowania metody zdania uczonych sa podzielone, ale w praktyce metoda Barrona znajduje zastosowanie od III0 zaawansowania choroby hemoroidalnej.  

"Gumki" sa niewątpliwie metodą najtańszą. Powoduje to ich niezmierną popularność wśród lekarzy. Niestety, wspomniany "czynnik ludzki" jest odpowiedzialny za wiele powikłań. Mnie samemu zdarzało się zdejmować "gumkę" zainstalowaną przez jakiegoś "geniusza(-kę)" na okołoodbytnicze wyrośla skórne. Niestety, nie był to jednorazowy przypadek:-( 

 

 

 

Metoda HEMORON®

 

Metoda HEMORON® - będąc metodą najmniej inwazyjną - wykazuje ponad 98% skuteczność w pięcioletnim okresie obserwacji. HEMORON® jest pierwszą metodą małoinwazyjną, znajdującą zastosowanie już w  Izaawansowania choroby hemoroidalnej, jednocześnie metodą HEMORON® skutecznie leczy się wyższe stadia.

 

 

   

Metody oszczędzające guzki krwawnicze(hemoroidy) - ULTROID®, HEMORON®, zabieg Morinagi (DGHL)

Dotychczasowy podział metod leczenia choroby hemoroidalnej na inwazyjne i małoinwazyjne nie uwzględnia "punktu uchwytu" metody. Do chwili pojawienia się na rynku metod ULTROID®, HEMORON®,oraz  zabiegu Morinagi(DGHL) wszystkie inne metody miały wspólny "punkt uchwytu"  - destrukcję guzków krwawniczych. 

Obecnie wydaje się stosowne wyróżnienie metod leczenia chroby hemoroidalnej, których wspólną cechą jest oszczędzanie guzków krwawniczych(hemoroidów), poprzez działanie na naczynia zaopatrujące je w krew, a nie bezpośrednio na guzki krwawnicze(hemoroidy).

Dlatego w sąsiedztwie metody HEMORON®  i metody ULTROID® plasuje się, nieco bardziej inwazyjna, metoda DGHL - zabieg Morinagi. Kosztem większej inwazyjności i nieznacznie gorszych wyników leczenia - 95% w pięcioletnim okresie obserwacji - ma ona inne zalety, niedostępne w metodach HEMORON® i  ULTROID®.  Główną zaletą metody jest to, że zabieg wykonuje się jednorazowo. 

W Centrum HEMORON® - Polska, jako pierwsi w Polsce i prawdopodobnie nadal jedyni, posługujemy się dwiema metodami oszczędzającymi guzki krwawnicze - DGHL i HEMORON®. Ostatecznego wyboru metody leczenia dokonujemy we współpracy z chorym, po szczegółowym badaniu i wspólnej analizie wszystkich czynników przemawiających za i przeciw obu metodom, w odniesieniu do konkretnego chorego. 

Więcej  o leczeniu choroby hemoroidalnej metodą HEMORON®

Więcej  o zabiegu Morinagi (DGHL)

Więcej  o leczeniu szczelin odbytu

Więcej  o leczeniu zakrzepów

Więcej  o leczeniu innych, nienowotworowych schorzeń odbytu